呼吸内科护理查房记录模板范文

呼吸内科护理查房记录模板范文

1. 患者信息
性别：男
年龄：81岁
床号：xxx
诊断：
- 慢性阻塞性肺病急性加重期
- 高血压，3级极高危
- 腔隙性脑梗塞
2. 病情概述
主诉：反复咳嗽，气促，加重伴头昏1周
现病史：10年前出现咳嗽、咳痰，以白色泡沫痰为主，尤其在秋冬季节加重，伴有气促。一周前因受凉，症状加重伴头昏。无其他相关症状。
既往史：否认肝炎、结核等病史，有高血压病史8年以上。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区暴露史，偶有吸烟饮酒，无其他不良嗜好。
家族史：否认家族中有类似疾病或遗传疾病。
3. 体格检查
- 体温：度
- 脉搏：92次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：98/86 mmHg
4. 护理问题及措施
- 气体交换受损：与气道阻塞等因素有关。
- 休息与活动：采取舒适体位，视病情安排适量活动。
- 病情观察：监测症状及动脉血气分析等。
- 氧疗护理：持续低流量吸氧。
- 呼吸功能锻炼：指导缩唇呼吸等。
- 清理呼吸道无效：与分泌物增多、气道湿度减低有关。
- 指导多饮水，药物雾化吸入。
- 用药护理：使用止咳、祛痰药物。
- 睡眠障碍：与夜间咳嗽咳痰有关。
- 指导就寝前咳嗽排痰。
- 保持病房环境安静。
- 睡眠障碍严重时，保证病人精力和睡眠质量。
- 营养失调：低于机体需要量。
- 改善饮食结构，少量多餐。
- 告知病人摄取足够饮食。
- 遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲。
- 活动无耐力：与疲劳、呼吸困难有关。
- 制定个体化锻炼计划。
- 瞩患者卧床休息，坚持氧疗。
- 高行宽蛋白高维生素饮食。
- 潜在并发症：感染性休克、低氧血症等。
- 密切观察生命体征及意识状况。
- 观察皮肤、黏膜状况。
- 异常时及时报告医生并处理。
- 焦虑：与健康状况改变、病情危重有关。
- 关心体贴病人。
- 制定和实施康复计划，增强信心。
- 疼痛：头痛与血压升高有关。
- 减少引起或加重头痛的因素。
- 提供安静、温暖、舒适的环境。
- 有受伤的危险：与头晕、视力模糊、意识改变或直立性低血压有关。
- 避免受伤：定时测量血压，及时记录。
- 直立性低血压的预防和处理。
- 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。
- 讲解相关知识，解释家属及患者的提问。
- 讲解治疗和护理，强调吸氧、按时服药的重要性。2024-08-25